Evansa I., Haduņkina A., Džabijeva V., Zlobina N., Ivanovs N. | Doctus, Jūlijs 2019

Hroniskas iegurņa sāpes (HIS) ir pastāvīgas vai intermitējošas sāpes mazajā iegurnī vai vēdera lejasdaļā, kuras ilgst 3—6 mēnešus.

HIS novēro kā sievietēm, tā vīriešiem, sievietēm sāpes nav saistītas ar dismenoreju. Hroniskas iegurņa sāpes rada funkcionālu nespēju un jāārstē ilgstoši — medikamentozi, invazīvi. Pat pacienta rūpīgā izmeklēšanā dažreiz ir grūti atrast sāpju cēloni.

Hroniskas sāpes mazajā iegurnī sastopamas apmēram 15 % sieviešu reproduktīvajā vecumā visā pasaulē. Saskaņā ar literatūras avotiem, apmēram 26 % sieviešu vēršas pie ginekologa ar sūdzībām par sāpēm mazajā iegurnī. Vīriešiem biežākie iemesli sāpēm iegurnī ir hronisks (nebakteriāls) prostatīts, hroniska orhalģija un prostatodīnija.

Mazā iegurņa sāpju izvērtēšana bieži vien ir sarežģīts process. Pacientu sūdzības ir ļoti variablas un skar dažādas orgānu sistēmas (reproduktīvie orgāni, urīnizvadsistēma, apakšējais kuņģa—zarnu trakts, ģenitālais trakts). HIS ir grūti diagnosticēt, jo nav vienkāršu diagnostisko kritēriju, kas raksturotu šo stāvokli. Diagnostiku kavē fakts, ka sindroma definīcijas ir vairākas. Ļoti daudzi faktori var veicināt hroniskas sāpes, pacienti ne vienmēr var precizēt sāpju ilgumu, raksturu un sāpju lokalizāciju. HIS diagnozi nosaka pēc izslēgšanas metodes.  Pacienti ar HIS parasti no sāpēm cieš vairākus gadus, nereti cieš no depresijas un palīdzību meklē pie vairākiem speciālistiem.

Pacientiem ar hroniskām sāpēm iegurnī sešas reizes biežāk anamnēzē ir kardiovaskulāra slimība, piecas reizes biežāk neiroloģiskas slimības, divas reizes biežāk sinusīti un depresija. Rodriguez MA et al aprakstīja, ka 21 % pacientu ar HIS slimo ar dažādām kustību—balsta aparāta, reimatoloģiskām un saist-audu slimībām. Divas reizes biežāk pacientiem ar HIS attīstās hroniska noguruma sindroms, toties kairinātas zarnas sindroms (pēc dažādu avotu datiem)  19—79 % gadījumu. Tas ļauj secināt, ka HIS var būt daļa no sistēmas sāpju sindroma. 

HIS jau sākotnēji jāārstē holistiski, ņemot vērā to daudzfaktoru dabu un CNS iesaisti to etioloģijā. Ja iespējams, pacients ar HIS jāārstē daudzdisciplīnu komandai.

Epidemioloģija

Hronisko iegurņa sāpju sastopamība ir līdzīga migrēnai, muguras sāpju un astmas sastopamībai. ASV uzskata, ka no HIS cieš 9 miljoni sieviešu vecumā no 18 līdz 50 gadiem. [6] Labākajā gadījumā hronisko iegurņa sāpju cēlonis var būt noskaidrots, tomēr precīza diagnoze lielākoties tā arī netiek noteikta.

Populāciju pētījumi rāda, ka precīzu diagnozi nenosaka 50—61 % sieviešu ar sāpēm iegurnī. Pat 30—40 % gadījumu, kad pacientēm veic diagnostisko laparoskopiju, cēlonis netiek diagnosticēts. Arī tad, ja izdodas identificēt sāpju iemeslu vai notikumu, kas izraisa hroniskas iegurņa sāpes (piemēram, endometrioze, iegurņa sastrēguma sindroms), sāpes un saistītie simptomi bieži vien turpina izpausties vai pat pasliktinās pēc mērķtiecīgas terapijas vai problēmas novēršanas. 

Klasifikācija

Sāpju cēloņi mazajā iegurnī:

  • reproduktīvā sistēma:
  • viscerālās — dzemde, olnīcas, urīnpūslis, urīnvads,
  • somatiskas sāpes — āda, ārējie dzimumorgāni, klitors, maksts,
  • saaugumu slimība, endometrioze, salpingo–ooforīts, neoplazmas;
  • vaskulārā sistēma:
  • iegurņa sastrēguma sindroms;
  • balsta—kustību aparāts:
  • saišu aparāts, muskuļu slimības — m. iliopsoas, m. piriformis, m. quadratus lumborum, sakroliakālā locītava, m. obturator internus, m. pubococcygeus,
  • skeleta sāpes (atstarojošas sāpes),
  • miofasciālais sindroms,
  • mazā iegurņa muskuļu spazmas, saspringums,
  • deģeneratīvas locītavu slimības, starpskriemeļu disku trūces/protrūzijas, spondiloze, sakrālu nervu/muguras smadzeņu neoplazmas, kokcigodīnija, deģeneratīvas slimības;
  • neiroloģiskie traucējumi:
  • neiralģija, nervu bojājumi (ķirurģiska rēta pēc mazā iegurņa operācijas), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. femoris cutaneous lateralis bojājumi. Herpes zoster infekcija;
  • kuņģa—zarnu trakta sistēma:
  • kairinātas zarnas sindroms (KZS),
  • abdomināla epilepsija,
  • abdomināla migrēna,
  • atgriezeniska tievo zarnu obstrukcija;
  • uroloģiskā sistēma:
  • sāpīga urīnpūšļa sindroms vai intersticiāls cistīts (IC),
  • hronisks (nebakteriāls) prostatīts,
  • hroniska orhalģija,
  • prostatodīnija;
  • psihosomatiskie traucējumi:
  • trauksme, depresija, seksuāla izmantošana, medikamentu atkarība, seksuālā disfunkcija.

Cēloņi

30—50 % pacientu ar hroniskam iegurņa sāpēm tās tiek klasificētas kā hroniskas mazā iegurņa sāpes bez konkrētas patoloģijas. Saskarē ar pacientiem, kuriem ir sāpes mazajā iegurnī, svarīga daudzdisciplīnu pieeja. Tā kā HIS ir komplicēta problēma, to diagnosticēšanai nepieciešamas labas zināšanas par mazā iegurņa orgāniem, balsta—kustību aparātu, neiroloģiskajām slimībām un psihiatriskā spektra traucējumiem.

Lielākajai daļai šo pacientu varētu būt vairākas saistītas problēmas, piemēram, urīnpūšļa un zarnu disfunkcija, seksuāla disfunkcija un citi sistēmiski vai konstitucionāli traucējumi. Pacientiem ar sāpju sindromu raksturīga arī depresija, trauksme, atkarība no medikamentiem.

Intersticiāls cistīts vai sāpīga urīnpūšļa sindroms

Pacienti ar sāpīga urīnpūšļa sindromu cieš no stiprām sāpēm mazajā iegurnī, kas pastiprinās, urīnpūslim piepildoties, pacientiem ir arī imperatīvas urinācijas nepieciešamība kā dienas, tā nakts laikā. Intersticiāla cistīta etioloģija līdz galam nav skaidra, joprojām tā ir “diagnoze pēc izslēgšanas metodes”, kuru pamato ar subjektīviem kritērijiem, nevis izmeklēšanas rezultātiem. Slimības prognoze ir nenoteikta, un šādu slimnieku ārstēšana ir mazperspektīva. 30 % pacientu ar hroniskām sāpēm iegurnī ir sāpīga urīnpūšļa sindroms. [9]

Sāpīga urīnpūšļa sindroms ir tikpat biežs sāpju cēlonis sievietēm mazajā iegurnī kā endometrioze vai kairinātas zarnas sindroms. Retrospektīvs pētījums par 60 HIS pacientiem, kuriem tika veikta laparoskopija un cistoskopija, parādīja ciešu asociāciju starp endometriozi un intersticiālu cistītu. Prakse rāda, ka intersticiāla cistīta diagnoze tiek noteikta pēc 3—4 gadiem kopš slimības sākuma, turklāt pacienti apmeklē vairākus speciālistus (ginekologu, urologu, neirologu). Ir teorija, ka 38—80 % gadījumu var apvienoties endometrioze un sāpīga urīnpūšļa sindroms sievietēm ar sāpēm mazajā iegurnī. Šīm slimībām bieži vien ir līdzīga klīniskā aina, un tas nereti apgrūtina savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu. [9; 10]

Pētījumi pēdējos gados rāda, ka pacientiem ar urīnpūšļa sāpju sindromu bieži vien ir simptomi, kas nav saistīti ar urīnpūsli un pat “iziet” no mazā iegurņa. Bieži vien šiem pacientiem atrod fibromialģiju, hroniska noguruma sindromu, kairinātas zarnas sindromu, somatoformu veģetatīvu disfunkciju, vulvodīniju. 

Prostatas sāpju sindroms

Prostatas sāpju sindroms ir pastāvīgs diskomforts vai sāpes iegurnī ar steriliem paraugiem, normālu leikocītu skaitu prostatas specifiskajos paraugos (spermā, urīna paraugā pēc prostatas masāžas). Prostatas sāpju sindroma etioloģija un patoģenēze joprojām nav skaidra, kaut īpaša loma, visticamāk, ir centrāliem neiroloģiskiem mehānismiem.

Pacientiem ar prostatas sāpju sindromu nav datu par infekciju, viņiem nav uretrīta, uroģenitālā audzēja, uretras striktūras vai neiroloģiskas slimības, kurā būtu iesaistīts urīnpūslis, un viņiem nav atklāta cita renāla patoloģija. [12]

Skrotālais sāpju sindroms

Pastāvīgas vai epizodiskas sāpes sēklinieku maisiņā, kas bieži saistītas ar seksuālu disfunkciju vai urīnceļu disfunkciju. 

Endometrioze

Endometrioze ir endometrija dziedzeru un stromas atrašanās ārpus endometrija dobuma. Ļoti grūti noteikt endometriozes izplatību HIS pacientēm. Daži pētījumi rāda, ka endometrioze ir 33 % pacienšu ar hroniskam sāpēm iegurnī. Visbiežāk endometrioze, kas asociējas ar sāpēm mazajā iegurnī, ir dziļi infiltrējoša endometrioze. Tās vispārējā izplatība — 1 % sieviešu. To raksturo dziļo endometrija audu penetrācija dziļāk par 5 mm peritonija dziļumā. Tas skar rektovaginālo starpsienu un citus orgānus mazajā iegurnī (zarnas, urīnpūsli, ureteru).

Pacientes ar HIS arī pēc ķirurģiskas iejaukšanās bieži vien nesagaida vēlamo rezultātu. Pat pacientēm ar sāpēm pēc histerektomijas 25 % gadījumu saglabājas sāpju sindroms. Trešdaļai sieviešu pēc diagnostiskās laparoskopijas atrod endometriozi, otrai trešdaļai saaugumu slimību, bet atlikušajai daļai sāpju iemesls tā arī netiek konstatēts. 

Iegurņa sastrēguma sindroms

Iegurņa sastrēguma sindromu definē kā idiopātiskas sāpes mazajā iegurnī ilgāk par sešiem mēnešiem ar pierādījumu par dilatētām iegurņa vēnām un venozu refluksu. Tiešs iemesls līdz galam nav skaidrs. Daži autori uzskata, ka galvenais iemesls ir iedzimta vēnu nepietiekamība un vārstuļu trūkums. Šī patoloģija var skart 15 % sieviešu. Tas raksturīgs sievietēm ar ne–menstruālām sāpēm, kas pastiprinās, ilgstoši stāvot, un mazinās apguļoties. Sievietes bieži vien sūdzas par dismenoreju un dispareūniju. Transvaginālā ultraskaņa ir izvēles metode iegurņa sastrēguma diagnosticēšanai. [13]

Iegurņa iekaisuma slimība

Iegurņa iekaisuma slimība (IIS) var radīt hroniskas iegurņa sāpes, kaut precīza etioloģija ir neskaidra. Aptuveni 20 % sieviešu ar IIS, kas apstiprināta pēc laparoskopijas, sūdzēsies par iegurņa sāpēm, bet 67 % sieviešu ar atkārtotām IIS epizodēm būs hroniskas iegurņa sāpes. Šādas saistības skaidrojums — sāpes izsauc hronisks iekaisuma process, ko rada rekurentas infekcijas. Biežākie mikroorganismi Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis un anaerobā flora. Tuberkuloze ir reta patoloģija, kas var izsaukt peritoneālo patoloģiju ar iegurņa sāpēm. [5]

Saaugumi

Saaugumi ir patoloģiski fibrinozas struktūras vēdera dobumā. To struktūrām ir pretēja sasaiste starp iekšējo orgānu un vēdera sienas serozām un neserozām virsmām, kur tiem normālā stāvoklī nevajadzētu būt. Saaugumu riska faktori ir iepriekšējas operācijas, infekcijas, endometrioze, iekaisīgu zarnu slimība, apendicīta perforācija, staru terapija un citi. Literatūras dati liecina, ka pēc ginekoloģiskām operācijām saaugumi veidojas 55—100 % gadījumu — gan pēc laparoskopiskas, gan laparotomiskas operācijas.

Ne visi saaugumi rada sāpes. Saaugumus bieži vien atrod sievietēm, kam nav sāpju: Stoval et al saaugumus konstatēja 49 % ar hroniskām iegurņa sāpēm un 34 % kontroles grupā bez sāpēm. 

Kairinātu zarnu sindroms

Kairinātu zarnu sindroms ir bieža patoloģija pacientiem ar hroniskām iegurņa sāpēm, no KZS cieš 80 % pacientu ar HIS.Tā kā simptomi ir līdzīgi un pastāv korelācija starp KZS un HIS, viena pētnieku grupa uzskata, ka šīm slimībām ir viena klīniskā būtība.

Funkcionālas anorektālas sāpes

Funkcionālas anorektālas sāpes tiek iedalītas trīs stāvokļos: levator ani sindroms, proctalgia fugax un idiopātiskas anorektālas sāpes. Pacientiem ar levator ani sindromu un nespecifiskām anorektālām sāpēm ir hroniska rakstura vai intermitējošas sāpes, bet proctalgia fugax ir īslaicīgas sāpes, kas rodas periodiski (reizi mēnesī vai retāk).

Levator ani sindroma patoģenēzē loma ir starpenes muskuļu spazmām, paaugstinātam atslābšanas spiedienam un dissinerģiskai defekācijai, kam raksturīga anorektāla nesaskaņošanās defekācijas laikā.

Kokcigodīnija

Kokcigodīnija ir sāpes astes kaula rajonā. Sāpes parasti provocē ilgstoša sēdēšana, tās var pastiprināties, pieceļoties no sēdus pozīcijas. Kokcigodīnija biežāk konstatēta sievietēm, slimības sākums parasti ir ap 40 gadiem. Kokcigodīnija var asociēties ar traumu, artrītu vai sarežģītām vaginālām dzemdībām. Pie riska faktoriem pieskaita adipozitāti.

Fizikālā izmeklēšanā sāpes parasti ir astes kaula galā, bet jutīgums palpējot ir sakroileālo saišu rajonā. Nereti izmeklēšanā astes kauls ir hipermobils vai subluksēts. Pacientiem ar normālu astes kaula mobilitāti sāpes uzskata par idiopātiskām. Diagnozes noteikšanai jāveic dinamiska rentgenogrāfija, pacientam sēžot vai stāvot. 

Izmeklēšana

Precīza HIS sindroma diagnostika sākas ar rūpīgu anamnēzes ievākšanu un fizikālu izmeklēšanu.

Balsta—kustību aparāta izmeklēšana. Sāpes ir 22 % pacientu ar HIS. Izmeklēšanas testi pacientiem ar iegurņa sāpēm:

  • aktīvs taisnās kājas celšanas tests,
  • Fabera vai Patrika tests,
  • mugurējā iegurņa sāpju provokācijas tests (posterior pelvic pain provocation test),
  • garās dorsālās sakroileālās saites jutīgums,
  • symphysis pubis jutīgums.

Jāizslēdz uroģenitālās infekcijas seksuāli aktīvām sievietēm un vīriešiem, jāveic seksuāli transmisīvo slimību diagnostika uz Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoea.

Urīna analīze un urīna uzsējums.

Vizuālā diagnostika:

  • transvaginālā ultrasonoskopija sievietēm: var konstatēt strukturālas patoloģijas (fibroīdus un veidojumus). Transvagināla USS un MRI noder adenomiozes diagnosticēšanai. Nesenā Cochrane publicētā pētījumā secināts, ka neviena vizuālās diagnostikas metode nav tik precīza iegurņa endometriozes diagnosticēšanai kā diagnostiska laparoskopija,
  • USS vēdera dobumam,
  • MRI vai DT,
  • transrektālā ultrasonoskopija vīriešiem, ja aizdomas par prostatas adenomu,
  • laparoskopija ir labākā izmeklēšanas metode HIS gadījumā, ja ir aizdomas par iegurņa orgānu bojājumu. Taču apmēram puse no diagnostiskajām laparoskopijām tiek veiktas HIS dēļ, un puse no tām ir ar negatīvu atradi,
  • jāizslēdz potenciāla malignitāte pacientiem ar “sarkanā karoga” simptomiem. CA–125 asins serumā un iegurņa orgānu ultrasonogrāfija jāveic sievietēm ar vēdera uzpūšanos, ātru sāta sajūtu, iegurņa vai vēdera sāpēm un biežāku urināciju un urinācijas steidzamību, lai izslēgtu olnīcu audzēju. Sievietēm pēc 50 gadiem ar nesen diagnosticētu kairinātu zarnu sindromu jāizslēdz resno zarnu onkoloģija. 

Farmakoterapija

  • Parastie analgētiskie līdzekļi. Paracetamols (acet-aminofēns) ir pirmās izvēles preparāts. Tā var būt alternatīva NSPL vai lietojams kopā ar tiem. Ir ļoti maz pierādījumu par NSPL efektivitāti HIS gadījumā, tikai pētījumos par dismenoreju NSPL bija pārāki par placebo un paracetamolu. 
  • Antidepresanti. Tricikliskie antidepresanti. Ar dzīvniekiem veiktie pētījumi mudina aizdomāties, ka antidepresanti var būt efektīvi cistīta ārstēšanā. Pētījumi rāda, ka neiropātisku sāpju ārstēšanā tricikliskie antidepresanti ir efektīvāki nekā selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitori (SSAI), bet dati par citiem antidepresantiem ir nepietiekami. [18] SSAI paroksetīns un citaloprāms iegurņa sāpju ārstēšanā ir efektīvāki nekā, piemēram, fluoksetīns. No selektīvajiem noradrenalīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem venlafaksīnam ir augstāks pierādījumu līmenis, bet tā lietošanu ierobežo kardioloģiskās blaknes. Izvēles preparāts var būt arī duloksetīns. Pacientiem ar dizūriskām sūdzībām izvēles preparāti ir duloksetīns un imipramīns. 
  • Antikonvulsanti. Antikonvulsantus sāpju ārstēšanai izmanto vairākus gadus. Ir ļoti maz pētījumu, kas pierādītu antikonvulsantu lietošanu uroģenitālu sāpju ārstēšanā. Tomēr par tiem jādomā, ja ir aizdomas par neiropātiskām sāpēm vai centrālu sensitivizāciju. Antikonvulsantus neizmanto akūtām sāpēm. 
  • Opioīdi. Vispārēji pieņemts, ka opioīdus var izmantot hronisku neonkoloģisku sāpju terapijā. Opioīdu izmantošana uroģenitālu sāpju gadījumā definēta vāji. To lietošana neiropātisku sāpju gadījumā joprojām nav skaidra, bet meta–analīzes rāda klīniski ievērojamus ieguvumus. 

Nefarmakoloģiskā ārstēšana

  • Trigerpunktu blokādes. Blokādes pārsvarā veic tad, ja ir lokalizētas miofasciālas sāpes. Blokādes var būt efektīvas miofasciālu sāpju gadījumā, ir pierādījumi, ka trigerpunktu blokādes mazina neirogēna urīnpūšļa iekaisuma sāpes pacientiem ar intersticiālu cistītu un uretras sāpju sindromu. 
  • Botulīna toksīnu biežāk izmanto kosmetoloģijā, bet onabotulīna toksīnu A lieto hronisku sāpju pacientiem. Onabotulīna toksīns A efektīvi ārstē hroniskas iegurņa sāpes un iegurņa muskuļu spazmas sievietēm. Sievietēm ar starpenes muskuļu disfunkciju onabotulīna toksīna A injekcijas pirmo reizi aprakstīja Brin un Vapnek 1997. gadā pacientēm ar vagīnismu: 18—55 gadus vecām sievietēm botulīna toksīna intravaginālās injekcijas ievadīja iegurņa muskuļos, un rezultāti parādīja ievērojamu uzlabošanos dishēzijas un dispareūnijas gadījumā. Vīriešiem prostatīta ārstēšanai botulīna toksīnu pirmo reizi aprakstīja Zermann et al. 2000. gadā. Tika veiktas transuretrālas onabotulīna toksīna A injekcijas ārējā uretra sfinkterī. 
  • Epidurāla blokāde un fasešu locītavu blokādes. Steroīdu ievade epidurālajā telpā ir mērķtiecīga pacientiem ar sāpēm balsta—kustību aparātā, hroniskām neiropātiskām ne–onkoloģiskām sāpēm.
  • Plexus hypogastricus superior blokāde pozitīvi iedarbojas 70 % pacientu ar dzemdes kakla, prostatas vai sēklinieku audzēju.
  • Walther (Impar) ganglija neirolīze. Walther ganglijs atrodas astes kaula ventrālajā virsmā, sakrokokcigeālās saites līmenī, tas nodrošina perineālo un anālā rajona simpātisko inervāciju. Ganglija neirolīze nodrošina ilgstošu aferento un nociceptīvo ceļu pārtraukšanu no iegurņa, perineālā un anālā rajona, mazā iegurņa audzējiem (dzemdes kakla, resnās zarnas, urīnpūšļa, taisnās zarnas vai endometrija).

Secinājumi

Hroniskas iegurņa sāpes ir aktualitāte daudzu specialitāšu skatījumā. Jānovērtē pacienta sāpju intensitāte, dzīves kvalitāte.

Pacientiem ar hroniskam sāpēm iegurnī jāizvērtē blakus diagnozes vai papildu diagnozes, kas varētu ietekmēt vispārējo stāvokli, piemēram, sāpīga urīnpūšļa sindroms, miofasciālas sāpes, trauksme, psiholoģiskais stāvoklis.

Sākotnējā konsultācijā jānotiek pilnvērtīgai fizikālai izmeklēšanai, balsta—kustību aparāta apskatei, psiholoģiskā stāvokļa izvērtēšanai, iekšējo orgānu funkciju aprakstīšanai. Vienmēr jāizvērtē hronisku iegurņa sāpju cēloņu daudzveidība. Hronisku iegurņa sāpju ārstēšanai un novērošanai nepieciešama daudzdisciplīnu komanda, kurā jāiesaistās arī rehabilitologiem, fizioterapeitiem un psihoterapeitiem.

KOPSAVILKUMS

Hroniskas iegurņa sāpes ir pastāvīgas vai intermitējošas sāpes mazajā iegurnī vai vēdera lejasdaļā, kuras ilgst 3—6 mēnešus.

Labākajā gadījumā hronisko iegurņa sāpju cēlonis var būt noskaidrots, tomēr precīza diagnoze lielākoties tā arī netiek noteikta.

Ārstējot pacientus ar sāpēm mazajā iegurnī, vislabākā ir daudzdisciplīnu pieeja.

Terapijas iespējas ir dažādas:  no klasiskiem pretsāpju medikamentiem līdz dažādām blokādēm.